Prise en charge à 100% de la sécu : comment ça marche ?

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Les médicaments font partie des frais remboursés à 100% lors d'une affection de longue durée.
Les médicaments font partie des frais remboursés à 100% lors d'une affection de longue durée.
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© iStock, isabella antonelli

En France, 11,5 millions de personnes bénéficient d'une prise en charge à 100% de leurs soins et traitements par la Sécurité sociale. Qui peut y prétendre ? Comment en faire la demande ? Quels frais sont remboursés ? Réponses.

La prise en charge à 100% a été mise en place pour aider les personnes souffrant de maladies chroniques qui ont des frais de santé onéreux et récurrents.

Qui sont les bénéficiaires ?

Pour demander la prise en charge à 100% de la Sécurité sociale, la personne doit :

• Soit être atteinte d'une affection longue durée (ALD) inscrite sur la liste établie par le ministre de la Santé. Dans cette liste figurent, entre autres, le diabète, la maladie de Parkinson, la maladie d'Alzheimer, les tumeurs malignes (les cancers), l'accident vasculaire cérébral invalidant, la sclérose en plaques... Toutes ces pathologies sont soit graves, soit chroniques, et nécessitent des soins et/ou des traitements sur une longue durée.

• Soit être atteinte de plusieurs affections qui entraînent des dépenses en santé importantes pendant au moins six mois.

• Soit être assuré CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire). Cette aide est octroyée aux personnes à faibles ressources. Les bénéficiaires ont le droit au tiers payant avec dispense totale d'avance des frais.

• Soit être titulaire d'une pension d'invalidité. Dans ce cas, tous les soins médicaux sont pris en charge à 100% à l'exception des médicaments remboursés à 30% et à 15%.

Comment demander la prise en charge à 100% ?

La demande est formulée auprès de l'Assurance maladie par le médecin traitant s'il a diagnostiqué au patient une maladie figurant sur la liste donnant droit à la prise en charge à 100%. Le praticien remplit un document sur lequel il détaille le protocole de soins qui découle de la maladie. Sur ce formulaire figurent le nom de l'affection longue durée ainsi que les soins et traitements qui devront être remboursés dans leur intégralité. Une fois la demande envoyée, la Sécurité sociale a 30 jours pour donner une réponse favorable ou non. Si la réponse est positive, la Sécurité sociale fournit au patient un document que celui-ci devra présenter à chaque médecin qu'il consultera dans le cadre de sa maladie, pour bénéficier de la prise en charge à 100%.

Quels frais sont remboursés ?

Tous les frais de santé liés à l'affection de longue durée sont intégralement remboursés par la Sécurité sociale. Cela comprend :

• Les consultations médicales ;

• Les médicaments (ceux dont une partie du prix est pris en charge par l'Assurance maladie) ;

• Les soins infirmiers ;

• Les soins de kinésithérapie ;

• Les examens biologiques et radiologiques ;

• Les dispositifs médicaux ;

• Les transports sanitaires ;

• L'hospitalisation.

Patients en ALD : ils paient aussi de leur poche !

Certains frais ne sont en revanche pas compris dans la prise en charge à 100%. Il s'agit :

• Des dépassements d'honoraires, sauf si votre mutuelle les prend en charge ;

• De la participation forfaitaire de 1 euro qui s'applique à toutes les consultations et analyses biologiques ;

• De la franchise médicale sur chaque boîte de médicaments ou soin (0,50 euros) et celle sur les transports sanitaires (2 euros), dans la limite de 50 euros par an et par personne ;

• Du forfait hospitalier (20 euros).

• Des dépenses de santé qui ne sont pas en lien avec l'ALD.

Tous ces frais "cachés" qui ne rentrent pas dans la prise en charge à 100% font grimper la note chez les personnes souffrant d'une ALD et qui n'ont pas souscrit à une mutuelle. Certes, cette prise en charge permet d'alléger considérablement la dépense initiale de santé mais elle n'implique pas pour autant une absence de frais comme on pourrait le croire. Prenons l'exemple des soins dentaires. Certains sont mal remboursés par la Sécurité sociale. Or, dans certaines ALD, les effets secondaires des traitements ou la maladie en elle-même peut occasionner des soins bucco-dentaires lourds comme la pose d'implants. Indirectement liés à la maladie, ces soins coûteux n'entrent pas dans la prise en charge à 100%. Selon une étude de 60 Millions de consommateurs, une personne en ALD paie de sa poche en moyenne 752 euros par an pour ses dépenses en santé, contre 673 euros pour le reste de la population, hors remboursements éventuels de la mutuelle. Soit une différence de presque 80 euros.

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