Tiers-payant : comment ça marche ?

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Pour bénéficier du tiers-payant, il faut présenter une carte Vitale à jour.
Pour bénéficier du tiers-payant, il faut présenter une carte Vitale à jour.
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© Adobe Stock, Philipimage

Le tiers payant est un dispositif qui permet aux patients de ne pas avancer les frais liés à leur santé. Or, il ne s'applique pas partout de la même façon et n'est pas toujours automatique. Tout de suite, voici quelques explications.

Deux types de tiers-payant

Pour bénéficier du tiers-payant, il faut que l'acte de soin ait été prodigué dans un organisme conventionné auprès de l'assurance maladie. Le paiement s'organise alors automatiquement après présentation d'une carte Vitale à jour ou, à défaut, d'une attestation papier qui garantit l'ouverture de vos droits à l'assurance maladie.

Néanmoins, ce n'est pas parce qu'un professionnel de santé pratique le tiers payant que vous n'aurez rien à payer. Prenons ainsi l'exemple d'une consultation chez le médecin. Il faut alors distinguer deux cas de figure : celui du tiers payant total et celui du tiers payant partiel. Dans le premier cas, tous les frais sont pris en charge, il ne vous reste donc plus rien à régler à la fin de votre consultation. Dans le second cas, certains frais demeurent à votre charge. Parmi ceux-ci on trouve par exemple la participation forfaitaire (elle est d'environ 1 euro) et le ticket modérateur, qui équivaut à 30% du prix. Ainsi, sur une consultation à 25 euros, vous n'aurez qu'à débourser 8,50 euros, le reste de la somme étant automatiquement réglé par l'assurance maladie.

Qui peut bénéficier du tiers-payant intégral ?

Il est à noter que certaines personnes peuvent bénéficier automatiquement du tiers-payant intégral. Sans que la liste soit exhaustive, c'est par exemple le cas pour les personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (la CSS, anciennement appelée CMU-C), les victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, les bénéficiaires de l'AME (aide médicale destinée aux personnes en situation irrégulière) ou encore si vous êtes bénéficiaire de l'assurance maternité.

Tiers-payant, complémentaires santé et médicaments

Ainsi, le mal nommé "tiers-payant" n'équivaut en réalité que rarement au tiers des frais, c'est avant tout "le reste à payer". Néanmoins, si vous possédez une complémentaire santé, il se peut que celle-ci prenne en charge la somme restante et vous aide à réduire vos frais de santé. Ceux-ci peuvent vous être remboursés a posteriori par votre mutuelle ou bien être pris en charge automatiquement dans les établissements qui, comme la plupart des pharmacies, vont enregistrer votre carte de mutuelle.

Toutefois, et puisque nous abordons ce sujet, il convient de préciser que pour que les médicaments soient éligibles au tiers-payant, ceux-ci devront être impérativement prescrits par un médecin et, sauf exceptions, figurer dans la liste des médicaments génériques.

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